O que os especialistas não sabem — e por que isso importa tanto

Em 4 de fevereiro de 1912, uma multidão reunida na base da Torre Eiffel assistiu, incrédula, a um alfaiate chamado Franz Reichelt saltar do primeiro andar da estrutura vestindo um macacão que ele mesmo projetara. O dispositivo deveria funcionar como paraquedas. Não funcionou. Reichelt morreu no impacto, e o buraco que seu corpo deixou no chão gelado de Paris — vinte e sete centímetros de profundidade, segundo jornais da época — foi fotografado para a posteridade. O que os registros históricos também preservaram foi sua recusa em ouvir qualquer objeção técnica: amigos, policiais e jornalistas tentaram dissuadi-lo. Ele não escutou nenhum deles. Sua convicção era total. Seu experimento, fatal.

A história de Reichelt não é apenas uma curiosidade macabra. É uma metáfora precisa sobre o que acontece quando a crença subjetiva na própria expertise substitui a comprovação objetiva. E esse é um problema que não desapareceu com o século XX. Ele habita consultórios médicos, gabinetes governamentais, corredores acadêmicos — e, como o Brasil aprendeu da maneira mais dolorosa durante a pandemia de Covid-19, pode ter consequências devastadoras em escala nacional.

A hierarquia da evidência — e seus paradoxos

O conceito de medicina baseada em evidências (MBE) nasceu no início dos anos 1990 na Universidade McMaster, no Canadá, pelas mãos do professor Gordon Guyatt e seu mentor David Sackett. O objetivo era simples e revolucionário ao mesmo tempo: substituir a intuição clínica e o prestígio de autoridades pelo peso das provas científicas sistematicamente coletadas. No topo da hierarquia proposta pela MBE ficou o ensaio clínico randomizado — o famoso ECR — e, acima de tudo, as metanálises que os sintetizam.

A lógica é sedutora. Ao distribuir pacientes aleatoriamente entre grupos de tratamento e controle, o ECR elimina os confundidores que tornam os estudos observacionais tão enganosos. Quer saber se turmas menores realmente melhoram o aprendizado? Não adianta comparar uma escola pública superlotada da periferia com um colégio privado de elite: tudo é diferente ali, não só o tamanho das salas. Só a randomização separa o sinal do ruído.

O problema, documentado em detalhes pelo periódico científico Trials, da Springer Nature, é que o ECR carrega limitações sérias: há situações em que a randomização é simplesmente inviável ou antiética; os estudos frequentemente recrutam populações restritas cujos resultados são extrapolados com imprudência; e existe um viés sistemático de publicação — os ensaios com resultados negativos tendem a ficar na gaveta, distorcendo o que a comunidade científica efetivamente lê e cita. Como resumem os pesquisadores nesse trabalho: "os julgamentos abrem a expertise a escrutínio, mas esse próprio escrutínio requer nova expertise" — um paradoxo que a ciência ainda não resolveu completamente.

Além disso, um artigo publicado no periódico do American Journal of Medicine demonstrou que médicos tendem sistematicamente a subestimar a probabilidade de estarem errados — uma forma de excesso de confiança alimentada tanto por fatores cognitivos intrínsecos quanto por reforços estruturais do sistema de formação médica. Cerca de 75% dos erros diagnósticos têm componente cognitivo, e o excesso de confiança é o viés mais frequente identificado nesses erros em medicina de emergência, presente em aproximadamente 22,5% dos casos estudados.

Dois milênios de sangria — e o que isso diz sobre nós

Para entender por que a evidência importa tanto, basta olhar para o que acontece sem ela. A sangria — a remoção deliberada de sangue como tratamento médico — foi praticada por mais de três mil anos, da medicina egípcia ao século XIX europeu. Hipócrates a incluiu em sua prática. Galeno a sistematizou. O nome da revista médica The Lancet, a mais prestigiosa do mundo em sua área, vem justamente do instrumento usado para realizar o procedimento. Gerações de médicos altamente instruídos, tomando decisões com base na melhor teoria disponível de seu tempo — a teoria dos humores — sangrava pacientes como tratamento para febre, pneumonia, epilepsia e dezenas de outras condições. Muitos desses pacientes, já debilitados pela doença, morreram mais depressa por isso.

É tentador tratar esse episódio como um acidente de ignorância pré-científica, mas isso seria confortador demais. Estudos do início do século XIX já começavam a mostrar que a sangria era prejudicial — e mesmo assim a prática continuou por décadas. Em 1841, um médico americano escreveu um poema de amor ao seu instrumento de sangria, celebrando os "serviços prestados". A evidência existia. A inércia institucional e o prestígio da tradição eram mais fortes.

O Brasil, a cloroquina e o preço da convicção sem prova

A tendência humana a agir com base em certezas internas não testadas não é privilégio de médicos do século XIX. O Brasil viveu, entre 2020 e 2022, um experimento trágico em tempo real sobre o que acontece quando a política substitui a evidência na tomada de decisões de saúde pública.

A hidroxicloroquina — um medicamento indicado para malária, lúpus e artrite — foi promovida como tratamento precoce eficaz para Covid-19 por autoridades políticas, incluindo o então presidente, em franca contradição com as recomendações da Organização Mundial da Saúde, da Anvisa e da esmagadora maioria das sociedades científicas internacionais. O Ministério da Saúde chegou a elaborar um protocolo oficial recomendando seu uso, exigindo apenas que o paciente assinasse um "termo de responsabilidade".

Uma revisão sistemática publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, que analisou dezenas de ensaios clínicos randomizados, concluiu que não existe benefício significativo da hidroxicloroquina na redução de hospitalizações por Covid-19. A OMS suspendeu os testes com o medicamento ainda nos primeiros meses da pandemia, reconhecendo a falta de eficácia. Um estudo de pesquisadores franceses e canadenses, publicado em 2024, estima que o uso da droga durante a primeira onda da pandemia pode estar associado a aproximadamente 17 mil mortes em seis países europeus, em função de efeitos cardiovasculares adversos.

O episódio brasileiro não foi apenas uma falha científica — foi uma falha epistemológica e institucional. Autoridades agiram como Franz Reichelt: com convicção plena, sem evidência sólida, descartando as objeções alheias. A diferença é que, desta vez, as consequências não se limitaram a um único corpo no chão gelado de Paris.

Quando a evidência chegou rápido o suficiente para salvar vidas

O contraste mais iluminador com esse cenário veio do próprio período pandêmico. Em março de 2020, enquanto o mundo ainda tateava no escuro, um grupo de pesquisadores britânicos lançou o ensaio RECOVERY — Randomised Evaluation of Covid-19 Therapy — com o objetivo de testar sistematicamente, em paralelo ao atendimento hospitalar de rotina, múltiplos tratamentos candidatos para a Covid-19. O ensaio se tornou operacional em menos de duas semanas após sua concepção.

Em 16 de junho de 2020, o RECOVERY anunciou seus resultados para a dexametasona — um corticoide barato e disponível em praticamente todos os sistemas de saúde do mundo. O medicamento reduziu a mortalidade em até um terço entre pacientes que necessitavam de ventilação mecânica. Foi o primeiro tratamento provado em ECR a reduzir mortes por Covid-19. Mais de 175 hospitais do Sistema Nacional de Saúde britânico participaram do estudo. Onze mil e quinhentos pacientes foram incluídos.

O dado mais revelador, porém, não é o resultado positivo — é o que acontecia nos bastidores. O próprio Sir Martin Landray, um dos líderes do ensaio, relatou ter recebido cartas de especialistas alertando que a dexametasona — por suprimir o sistema imune — seria perigosa demais para pacientes de Covid e que seria antiético até mesmo testá-la. Outros especialistas, ao contrário, afirmavam que o benefício era "óbvio" e que um ECR seria supérfluo. Quando os especialistas discordam tão radicalmente sobre se algo funciona ou não, isso é exatamente a situação em que um ensaio clínico não é apenas útil — é indispensável.

O ReBEC e a infraestrutura brasileira de pesquisa clínica

O Brasil não é um observador passivo nesse cenário global. O Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), mantido pela Fiocruz em parceria com o Ministério da Saúde e a OPAS, é um dos 16 registros primários de excelência acreditados pela OMS no mundo e o único em língua portuguesa com esse status. Desde 2012, pela Resolução RDC 36 da Anvisa, todos os ensaios clínicos conduzidos no país devem ser registrados no ReBEC. Em março de 2025, a plataforma deu mais um passo: lançou a Rebec@, descrita como a primeira inteligência artificial generativa do mundo treinada especificamente para auxiliar no registro de pesquisas clínicas segundo as diretrizes da ICTRP da OMS.

Essa infraestrutura importa. Mas ela também revela uma tensão estrutural: o Brasil é frequentemente selecionado por indústrias farmacêuticas internacionais para recrutar pacientes em ensaios multicêntricos — graças à sua população diversa, grande e com alta prevalência de doenças de interesse comercial. Como aponta pesquisa publicada na revista Bioética da SciELO Brasil, isso levanta questões éticas importantes sobre a vulnerabilidade socioeconômica dos participantes brasileiros em estudos cujos beneficiários principais podem estar em outros países.

O padrão ouro tem rachadura — e isso é parte do projeto

A crítica ao ECR como único critério de verdade científica é legítima e vem de dentro da própria comunidade acadêmica. Um artigo publicado na ScienceDirect argumenta que a premissa de que análises históricas de ensaios controlados podem objetivamente determinar quais tratamentos são universalmente superiores é, em si, fundamentalmente problemática. Kahneman — ganhador do Nobel de Economia e autor de Rápido e Devagar — chamaria de "cegueira induzida pela teoria" a tendência dos sistemas de avaliação de evidências a tratar o ECR como dogma em vez de ferramenta.

Há situações em que a randomização simplesmente não faz sentido: quando o resultado do controle é certo (morte iminente em 100% dos casos, por exemplo), não há necessidade de grupo de controle. Há situações em que a randomização é antiética. Há situações em que os efeitos de subgrupo — pacientes mais velhos, grávidas, pessoas com comorbidades — são invisíveis nos resultados agregados de um ECR conduzido em populações restritas.

Isso não significa que os ECRs devam ser descartados. Significa que a sabedoria científica está exatamente em saber quando aplicá-los — e quando recorrer ao que alguns chamam de "padrão alumínio": definir a hipótese com clareza, desmembrar a cadeia causal em elos verificáveis, e buscar os melhores dados disponíveis para cada elo, incluindo aqueles que contradizem a hipótese inicial.

O custo assimétrico do erro

Há uma dimensão ética fundamental nessa discussão que raramente recebe a atenção que merece: quando especialistas agem com base em convicções não testadas, geralmente não são eles que arcam com as consequências. Franz Reichelt é a exceção, não a regra. Na medicina, nas políticas públicas, nos experimentos sociais em larga escala, quem paga o preço do erro são os pacientes, os cidadãos, os vulneráveis.

Isso torna a humildade epistêmica — a disposição de reconhecer os limites do próprio conhecimento — não apenas uma virtude intelectual abstrata, mas uma exigência ética concreta. Um especialista que sabe o que não sabe é menos perigoso do que parece à primeira vista. Ele é precisamente o tipo de especialista de que as sociedades precisam.

A ciência, bem entendida, não é o acúmulo de certezas. É a construção de um processo pelo qual as certezas equivocadas podem ser desafiadas, testadas e, quando necessário, abandonadas — mesmo que isso doa, mesmo que contrarie o consenso vigente, mesmo que exija admitir que gerações inteiras de médicos, políticos ou pesquisadores estiveram errados. O ECR não é o único instrumento desse processo. Mas é um dos mais poderosos que temos.

E quando os especialistas divergem radicalmente sobre se algo funciona ou mata — como acontecia com a dexametasona em 2020 — a resposta certa não é escolher um lado com base em intuição ou prestígio. É conduzir o ensaio.